Types d'assurance santé Fraude

Les incidents de fraude à l'assurance de santé continuent de présenter un problème coûteux dans l'industrie des soins de santé , celui qui coûte patients et des médecins . La détection et la prévention de la fraude est une tâche extrêmement difficile à réaliser en raison de l'énorme volume de demandes reçues chaque jour par les compagnies d'assurance , et en raison des multiples types de fraude . Selon la Coalition contre la fraude à l'assurance , plus de trois pour cent , ou près de 68 milliards de dollars, de l' $ 2000000000000 dépensés annuellement en soins de santé sont perdues à la fraude. Procédures de Phantom

Dépôt de demandes de procédures qui ont été menées jamais est une méthode couramment utilisée par les médecins pour obtenir rémunération non gagnée . Documents falsifiés décrivant visites et des procédures patients se mélangent avec d'autres revendications légitimes . Le Health Care Association nationale anti- fraude explique que les demandes de procédures de fantômes sont soumis " à l'aide de véritable information des patients, parfois obtenu par le vol d'identité, de fabriquer revendications entières. "
Revendications exagérées
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professionnels médicaux exagèrent souvent l'ampleur des soins prodigués aux patients , présenter des demandes de procédures qui nécessitent de grandes quantités d'indemnisation de compagnies d'assurance. Cette méthode de fraude à l'assurance est connu comme " upcoding " et se réfère à la présentation des demandes avec les codes de traitement qui ne correspondent pas aux services réellement fournis . Rapporte le NHCAA que la plupart diagnostic intentionnellement codage erroné " nécessite souvent la « inflation » d'accompagnement du code de diagnostic du patient à un état plus grave en accord avec le code de procédure faux " .

services inutiles

spectacle tests médicalement inutile sur les patients qui ont pas de problèmes de santé légitimes est une méthode de plus en plus de commettre une fraude d'assurance maladie . Ces services inutiles présentent généralement peu, voire aucune , de danger physique pour les patients , et la probabilité que ces demandes frauduleuses seront détectés est minime, car les fraudeurs emploient cette technique falsifient souvent les enregistrements de diagnostic pour justifier les procédures inutiles .

dégroupage

Beaucoup de compagnies d'assurance santé paient les médecins des quantités plus faibles pour les services généralement fournis , appelés paquets . Les demandes frauduleuses sont soumis à des transporteurs qui demandent le paiement d'un traitement légitime prévu , mais sont envoyées individuellement au lieu d' regroupés dans un paquet. Le résultat est une série de revendications distinctes totalisant plus grande compensation que lorsqu'ils sont présentés ensemble. En facturant séparément pour chaque étape d'une procédure commune , au lieu de bien regrouper les étapes en un seul faisceau , les médecins peuvent augmenter illégalement leur rémunération . Le dégroupage est devenu une méthode moins commune de commettre une fraude d'assurance parce que le logiciel informatique de pointe est maintenant en mesure d'analyser les allégations d'un médecin et d'identifier les différents services qui composent les faisceaux .
Double facturation

médecins frauduleux profitent souvent de l'idée que les compagnies d'assurance santé peuvent être confrontés à des difficultés administratives . Dépôt de demandes en double peut générer une compensation plus importante et passe souvent inaperçu par les transporteurs. Cependant , le développement de programmes de facturation complexes sont maintenant utilisées par un certain nombre de compagnies d'assurance de santé devrait contribuer à réduire le paiement des factures en double et identifier les criminels en détectant suspects ou répétées les cas de double facturation .

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