Ce qui est considéré médicalement nécessaire pour l'assurance

Le terme «médicalement nécessaire» est utilisé par les fournisseurs d'assurance santé publics et privés , et l'examen médical des conseils de décrire ce que les traitements médicaux seront indemnisés par le régime de santé du patient . Celles-ci couvrent les normes générales de soins de santé , et peuvent également définir ce qui est « médicalement nécessaire », selon chaque plan pour des conditions médicales graves spécifiques . Normes acceptables sur

Un plan d'assurance maladie devra stipuler que le coût des soins médicaux seront remboursés par ce plan si les services médicaux fournis respectent les normes acceptées habituelles de la médecine concernant la maladie ou une maladie particulière , ou d'une blessure où le patient est traité . Cette disposition vise à protéger le fournisseur d'assurance de santé de outlaying les sommes pour les soins qui ne sont pas rentables . Certains plans définissent en outre «médicalement nécessaires» comme étant un traitement qui n'est pas demandée principalement pour la commodité du médecin ou du patient.
Nécessité de déterminer

Ce qui est «médicalement nécessaire "peut être différent pour des patients avec divers états pathologiques . Un médecin pourrait recommander un patient pour une opération effectuée par un spécialiste pour une condition particulière , un autre peut demander des soins à domicile ou de l'équipement médical durable . Ceux-ci doivent souvent être examinés par le fournisseur d'assurance santé, d'attester qu'ils sont médicalement nécessaires à cette condition .

Revue de l'utilisation

Parce que le traitement ou les prescriptions sont commandés par un médecin ou un professionnel de la santé ne détermine pas seul la nécessité médicale . Dans certains cas , une demande de couverture doit subir un examen de l'utilisation , pour lequel le patient et le médecin devra fournir la preuve que ce qui est recommandé est vraiment nécessaire . Tests de diagnostic et les thérapies sont examinés pour indemnisable contre d'autres alternatives existantes .
Traitement expérimental

Un fournisseur d'assurance santé peut choisir de ne pas couvrir les coûts des procédures ou des produits pharmaceutiques qui sont controverse ou au stade expérimental , ce qui les rendrait moins certain de l'efficacité , et probablement plus cher .

Motifs du refus

dans certains cas , des procédures qui ne sont pas expérimental , mais qui peuvent encore avoir un faible taux de réussite en fonction de l'état du patient , pourrait également être soumis à des limites de «nécessité médicale », par exemple , dans le cas des transplantations d'organes . Dans certaines circonstances , un patient peut être refusé une couverture pour une greffe d'organe , si le patient a un cancer métastatique , une infection systémique , une maladie progressive ou abuse de drogues ou d'alcool , tout de qui compromettraient ou nier le succès de la greffe .

nécessité médicale raisonnable

Une règle de base de la nécessité médicale est que doivent être raisonnablement s'attendre le service médical ou un médicament qui est recommandé pour l'état du patient pour traiter cette condition , et traiter d'une manière qui est rentable .