Comment remplir le formulaire de réclamation CMS 1500

Medicare prétend pas déposée par l'intermédiaire du système électronique doit être déposée sur le formulaire CMS -1500 , un formulaire pré-imprimé optimisé pour la reconnaissance optique de caractères ( OCR ) lecture électronique . Le formulaire dûment rempli est présenté aux transporteurs et aux entrepreneurs de Medicare de remboursement des frais des fournisseurs de soins de santé passent sur ​​les patients Medicare . Alors que la plupart des réclamations sont actuellement déposées par le Comité de normalisation accrédités ( ASC ) de X12N 837 du format de dépôt électronique professionnelle , il ya des revendications qui sont encore déposées en remplissant le formulaire CMS -1500 . Choses que vous devez
forme CMS -1500 Photos stylo à encre noire
Voir Instructions
Le 1

Remplir les sections 1-3 , 5 et 8 , qui sont en général d'informations sur le patient. Écrire à l'encre noire seulement ou tapez les réponses . Remplir les sections 4 , 6 , 7 et 11 si le patient est également couvert par une autre assurance . Répondez aux questions dans ces sections si applicable . Remplir la section 9 si la couverture Medigap est présent . Sinon, laissez le champ vide . Dans la section 10 , sélectionnez la case correspondante si le sinistre est dû à un accident ou une blessure . Avoir les sections de signe de patients 12 et 13 , et la date .
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article 15 peut être laissée en blanc . Complète l'article 16 si le patient n'a pas de travail pour cause de maladie , d'accident ou de traitement. Donnez le nom et le fournisseur national identification ( NPI ) numéro du fournisseur de soins de santé de commander le traitement à l'article 17 . L'article 18 est utilisé lorsque la demande porte sur l'hospitalisation . Remplissez cette section si applicable . Complète l'article 20 si en dehors du travail de laboratoire est incluse dans la demande .
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Entrez le code ICD-9- CM pour le diagnostic primaire et secondaire à l'article 21 . Quelques connaissances de codage médical est nécessaire pour cette section. L'article 22 doit être laissée en blanc . Si l'autorisation préalable était nécessaire pour la procédure , écrire le code d'autorisation à 11 chiffres dans la section 23 .
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Remplissez les cases blanches de l'article 24 de l'information applicable . Dans la section rose ombragée , entrez le numéro de produit universel ou l'information NDC pour des produits pharmaceutiques ou d'autres fournitures médicales jetables . Remplir la section 25 avec l'ID d'impôt du prestataire ou de l'employeur numéro d'identification . Si le fournisseur accepte la cession des droits de Medicare , remplir la section 27 .
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Ecrire le montant dû pour les services de la section 28 , et le montant déjà payé à l'article 29 . L'article 30 est pour le solde dû , bien que ce domaine n'est pas nécessaire. Un représentant du fournisseur doit remplir les sections 31 et 32. Remplir la section 33 des informations de contact si une agence de facturation externe est utilisé .