Comment remplir un formulaire CMS 1500

Le formulaire CMS -1500 formulaire est utilisé par les fournisseurs de soins de santé de déposer des demandes d'assurance-maladie . Il est complété et soumis à des transporteurs d'assurance-maladie , partie A /B de Medicare entrepreneurs administratives et durables entrepreneurs administratives Matériel médical Medicare . Le formulaire CMS -1500 est un formulaire papier , normalisé pour la lecture électronique par reconnaissance optique de caractères équipements . Choses que vous devez
formulaire
CMS -1500
Afficher Instructions
Le 1

Sélectionnez le type de revendication dans l'encadré 1 et entrez le numéro d'identification du patient de sa carte d'identité avantages en Box 1a . Dans l'encadré 2 , entrez son nom de famille , prénom , puis l'initiale . N'utilisez pas de virgule sur Formulaire revendications CMS- 1500 . Remplissez la date de naissance du patient en format à huit chiffres ( forme JJMMSSAA ) et cochez la case approprié entre les sexes . Dans l'encadré 5 , entrez l'adresse postale du patient et numéro de téléphone . Dans la case 8 , sélectionnez la case appropriée pour le statut et l'emploi civil du patient .
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Si le patient est également couvert par une autre assurance , indiquer le nom de l'assuré dans l'encadré 4 . Si le patient est la personne assurée , entrez " MEME . " Si cette demande sera la demande principale pour le patient , laissez les cases 4, 6 et 7 blanc . Si Box 4 est complété , également les cases 6 , 7 et 11 . Encadré 9 ne s'applique qu'à un petit pourcentage de demandes et ne sera pas utilisée à moins couverture Medigap est présent . Dans la case 10 , sélectionnez si le sinistre est dû à un accident ou une blessure .

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boîtes 12 et 13 sont des champs de signature pour le patient ou son représentant . Il est approprié pour ce domaine de la mention " dans le dossier " si la presse est également sur ​​le dossier . Ils doivent également être datés avec les dates de six ou huit chiffres en format forme JJMMSSAA . Entrez la date de l' apparition de la maladie ou de la date de l'accident dans la case 14 . Case 15 n'est pas actuellement utilisée sur la plupart des revendications . Si le patient ne peut pas travailler en raison de sa maladie ou d'accident, remplir la case 16 . Dans la case 17 , entrer le nom du fournisseur de soins de santé ou de renvoi de la commande. Dans l'encadré 17b . , Entrez son numéro national d'identifiant fournisseur , ou NPI . Box 17a n'est plus utilisé . Remplir la case 18 si la demande est liée à une hospitalisation . Case 19 doit être remplie lorsque la demande est pour le soin des pieds routine . Box 20 se rapporte à l'extérieur le travail de laboratoire . Si le travail de laboratoire extérieur a été effectuée , entrez le montant en dollars . Complete Box 21 en entrant toutes les lettres et chiffres du code ICD-9- CM pour le diagnostic primaire . Décimales ne doivent pas être utilisés . Entrer diagnostic secondaire dans les lignes 2, 3 et 4 . Case 22 n'est pas utilisé et doit être laissé vide . Écrivez le 11 chiffres du numéro d'autorisation de traitement dans l'encadré 23 si l'autorisation préalable était nécessaire pour la procédure .
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dans la case 24 , la zone ombrée et la zone blanche peut être champs nécessaires . Si la facturation des fournitures médicales jetables , entrez le numéro de produit universel dans la zone ombrée de 24a . Si la facturation des médicaments par les médecins administré , écrire les informations NDC dans la zone ombrée en 24a et 24d . Dans les parties ombragées de boîtes 24a - . B . et d. - . G , remplir la date , le code d'emplacement , le code de procédure , le code de diagnostic , des frais de service , et le montant rendu dans les champs appropriés . Box 24c . n'est plus utilisé . Le cas échéant , marquer dépistage périodique anticipée ou de la planification familiale dans la case 24h . Entrez le NPI de prestataire de services dans l'encadré 24j .
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Entrez le numéro d'identification fiscale du fournisseur dans l'encadré 25 . Inscrivez le numéro de dossier médical du patient dans l'encadré 26 pour aider à localiser les fichiers si le formulaire CMS -1500 est retournée. Vérifiez le bloc d'indiquer si le fournisseur de services de soins de santé accepte la cession des droits d'assurance-maladie dans l'encadré 27 . Veuillez remplir les cases 28-30 avec le montant de toutes les prestations , le montant payé et le solde dû . Case 31 doit être signée et datée par le fournisseur ou un représentant . Écrivez le nom , adresse, ville , état ​​, code postal , numéro de téléphone et NPI du fournisseur dans l'encadré 32 . Dans la case 33 , remplir l'adresse du prestataire de facturation , numéro de téléphone et NPI , si différente de l' .

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