Formulaire HFCA 1500 Instructions pour Palmetto

Palmetto GBA a été l'un des plus grands gestionnaires de l'assurance-maladie assurance santé depuis les années 1960 . La forme HFCA 1500 est la forme standard officiel utilisé par les fournisseurs de présenter des demandes de remboursement par Medicare, Medicaid , et les compagnies d'assurance supplémentaires comme Palmetto GBA . Ces formes peuvent être très déroutant pour le titulaire de la police moyenne , mais si vous vous réunissez tous vos documents d'assurance avant de commencer et demandez l'aide de votre fournisseur , remplir des formulaires de demande comme le HFCA 1500 n'a pas à être difficile . Choses que vous devez
HFAC 1500 formulaire de demande
bleu ou stylo noir
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Le 1

Remplissez la case correspondant au type de la couverture des soins de santé applicable à la demande . S'il s'agit d'une demande de Medicaid , cochez la case Medicaid alors écrire dans de l'assuré le numéro d'identification , Heath assurance revendication Nombre du patient ( HiCN ) .
2

Remplissez les renseignements personnels du patient. Écrire le nom , date de naissance , sexe, adresse et numéro de téléphone du patient tel qu'il apparaît sur ​​sa carte d'assurance maladie .
3

fournir les renseignements demandés sur l'assuré si le patient n'est pas le titulaire de la police . Si l'assurance-maladie est une assurance primaire du patient , laissez le point numéro 4 et 6 blanc . Si le patient a une assurance médicale primaire de l'assurance-maladie , remplissez le nom de l'assuré .
4

Indiquez la relation du patient à l'assuré en cochant la case appropriée . Fournir les informations demandées sur l'assurance de la primaire du patient à l'assurance-maladie en remplissant au point 7 avec les informations de contact pour l'assuré et en remplissant le point numéro 11 avec l'information de la politique de l'assuré.
5

Remplissez articles 8 et 10 pour indiquer l'état civil du patient et pour indiquer si a été liée à l'emploi de la blessure , lié à l'accident de l'automobile , ou lié à un autre type d'accident .
6

Demandez à votre fournisseur de remplir articles 9a à 9d des informations de prestations Medigap du patient . Le fournisseur doit également remplir le numéro de police /de groupe de l'assuré , la date de naissance et le sexe, et de fournir l'adresse de l'assureur Medigap de traitement de la demande dans la boîte 9c et le numéro d'identification du payeur à la case 9d .
7

Signer et dater le formulaire dans la case 12 de votre nom complet et la date 6 ou 8 chiffres . Si le patient est incapable de signer le formulaire , un représentant peut signer au nom du patient . Le patient ou son représentant doit également fournir une signature dans la case 13 donnant la permission aux prestations Medigap à verser au prestataire ou fournisseur .
8

Fournir des informations sur la maladie ou de blessure en cours dans les articles 14 et 16. Remplissez la date de l' actuelle blessure, une maladie ou d'une grossesse et , si le patient est utilisé, les dates au cours de laquelle le dommage sera l'empêcher de retourner au travail .
9

Inscrivez le nom du fournisseur au point 17 . dans la case no 17a , avoir le remplissage du fournisseur dans son UNIP et , dans la case 17b , son NPI . Ces champs doivent être remplis si le fournisseur ordonne un service .
10

fournir les renseignements demandés sur l'hospitalisation du patient dans les articles 18 à 20 . Au point 18 , indiquer les dates de tout séjour à l'hôpital liées à la maladie ou blessure actuelle et , au point 20 , noter si un laboratoire extérieur a été utilisé pour les tests de diagnostic .
11

que le fournisseur de remplir la rubrique 24 avec toutes les informations nécessaires concernant les services rendus et les frais de ces services . Le fournisseur doit indiquer les dates et le lieu de service , les codes de procédure pertinentes et les numéros diagnostic de référence de code , les frais de services , des jours ou des unités , des qualificatifs d'identification, et l' UNIP /NPI de médecins rendus.
12

Demandez à votre fournisseur de remplir le point 25 avec le numéro d'identification fiscale fédérale ou numéro de sécurité sociale et d'indiquer quel numéro est utilisé , en cochant la case appropriée .
13

Demandez au fournisseur de remplir les articles 27 à 30 des informations de facturation pertinentes . Au point 27, le fournisseur doit indiquer qu'il accepte prestations de Medicare . Article 28 doit être rempli avec la charge totale pour les services , l'article 29 de la quantité du patient rémunéré pour les services , et l'article 30 avec le solde dû .
14

Demandez au prestataire de signer et dater la forme sous l'article 31 et , en 33 , lui demander de fournir son numéro de téléphone, le nom de facturation, adresse et code postal ainsi que NPI du fournisseur au point 33a .