Comment devenir un fournisseur de renonciation Floride Medicaid

dérogations Floride Medicaid sont offerts par le Florida Department of Children and Families et la Social Security Administration . Dérogations offrent des soins de santé souple par le financement des services ne sont généralement pas couverts par Medicaid , tels que les soins psychiatriques ou de soins à long terme . Les personnes handicapées sont également admissibles à des dérogations. Les fournisseurs qui souhaitent offrir des services aux bénéficiaires de Medicaid renonciation devra être approuvé par l'Agence de la Floride pour l'administration des soins de santé . Soumettez votre demande de commencer à accepter les renonciations de Medicaid . Instructions
Le 1

Imprimer l' inscription Demande de fournisseur de Medicaid . Le formulaire est utilisé pour les personnes ou les entités qui veulent être payés pour fournir des services de renonciation Medicaid . Utilisez uniquement de l'encre bleue ou noire . Visitez la section des ressources de la Floride alcool et le site Web d'administration de l'abus des drogues pour télécharger le formulaire .
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fournir vos renseignements personnels . Vous devrez inclure le nom de l' entreprise ou un particulier , le nom que vous faites des affaires comme , numéro d'identification fiscale , adresse physique, numéro de téléphone d'affaires , e-mail de l'entreprise et le nom et le numéro de la personne de contact.
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répondre à des questions sur le type de fournisseur que vous êtes . Entrez le code de type de fournisseur , code de type de pratique, catégorie de code de service , le code de spécialité, les informations de licence et le numéro d'assurance-maladie . Cochez la case si vous souhaitez recevoir des manuels de fournisseur par la poste.
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Etat la façon dont vous souhaitez présenter une demande . Groupe Liste des numéros de fournisseurs et les dates . Si l'application du fournisseur de groupe est en cours , cochez la case «oui» et d'écrire le nom du groupe et le numéro d'identification fiscale fédérale .
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Compléter l' accord de l'agent de facturation . L'accord est votre autorisation pour permettre à l' agent de liste pour présenter des réclamations au Medicare et le suivi de votre nom. Indiquer le nom de l'agent de facturation , numéro de fournisseur et adresse complète .
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Choisissez si vous souhaitez recevoir des paiements par voie électronique . Dans la plupart des cas, les fonds sont transférés dans votre compte courant ou compte d'épargne électronique . Si vous souhaitez sélectionner cette méthode , fournir des informations de votre compte . Si pas , compléter la demande d'exception fonds électroniques de l'accord de transfert .
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Répondre à des questions sur le propriétaire ou l'exploitant . Indiquez le nom , le titre , relation à l'entreprise , numéro de sécurité sociale , numéro de licence et pour cent détenue . Vous serez également posé des questions de fond , comme si vous avez été reconnu coupable d'un crime .
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signer la demande . Vous devrez accepter les termes de fournisseurs .
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Envoyez votre demande dûment remplie à ACS État Healthcare Provider inscription PO Box 7070 Tallahassee , FL 32314-7070 .