Comment remplir le nouveau formulaire Cobra

La loi consolidée Omnibus Budget Reconciliation de 1985, connue sous le nom de COBRA , permet la poursuite de la couverture des soins de santé pour les employés et les bénéficiaires pour une durée limitée lorsque certains événements se traduisent par une réduction des avantages sociaux des employés et bénéficiaires . Pour bénéficier des avantages de COBRA , vous devez appartenir à un régime de soins de santé se qualifier pour la couverture COBRA , et l'expérience d'une épreuve de qualification qui vous faire perdre la couverture de santé . Pour recevoir vos prestations, vous devez remplir le formulaire d'inscription de COBRA , qui shouldl vous être envoyé par votre employeur . Choses que vous devez
Cobra Formulaire d'inscription
Pen
Photocopieurs ou scanner
Voir Instructions
Remplir le formulaire COBRA
1

type ou imprimer ou le nom complet de l'inscrit clairement dans l'ordre indiqué sur le formulaire que vous utilisez.
2

Écrire ou taper toutes les informations essentielles telles que la date de naissance , numéro de sécurité sociale , le sexe , l'état matrimonial , numéro de téléphone , adresse e-mail et l'adresse du domicile actuel comme dirigé .
3

Liste de tous les membres de la famille admissibles . Utiliser leurs noms légaux complets et les numéros de sécurité sociale .
4

Cochez les cases appropriées dans le cadre du " Social Security Disability » et « un autre régime de santé Groupe " positions .
5

Calculez votre paiement initial en suivant les instructions étape - par - étape sur la forme de COBRA vous fournis par votre employeur ou le fournisseur d'assurance . Payer ce montant dans les 45 jours de votre élection à s'inscrire dans COBRA ou vous risquez de perdre votre couverture COBRA . Si vous n'avez pas l'intention d'envoyer dans ce paiement avec votre formulaire d'inscription , prendre note de ce montant et la date d'échéance .
6

signer et dater le formulaire de COBRA . En signant le formulaire de COBRA , vous acceptez de payer votre prime mensuelle à temps ou perdre la couverture . Vous perdrez également la couverture si vous devenez couverte sur un autre régime , la période de couverture expire , le plan de l'employeur est terminée , vous ou votre conjoint adhérez à l'assurance-maladie ou une personne à charge atteint la limite d'âge du régime.
7

Vérifiez sur la section des inscrits et remplir toutes les informations complètement. Assurez-vous que tout est lisible . Double - vérifier votre calcul du paiement initial .
8

photocopie du formulaire dûment rempli et le mettre dans un endroit sûr avant de l'envoyer à votre fournisseur d'assurance afin que vous avez un disque pour vous-même . Dans une semaine , appelez ou envoyez un courriel pour confirmer qu'il a été reçu . Si elle a été en quelque sorte perdue dans le courrier , renvoyer par fax , courriel ou courrier comme indiqué par le représentant de votre fournisseur d'assurance .