Quelles informations doivent être conservées dans un dossier médical ?

Les dossiers médicaux contiennent des informations importantes sur la santé et les antécédents médicaux d’une personne. Les informations spécifiques incluses dans un dossier médical peuvent varier en fonction du prestataire de soins de santé et du pays ou de la région, mais certains éléments communs généralement trouvés dans les dossiers médicaux comprennent :

Informations personnelles :

- Nom

- Date de naissance

- Sexe

- Adresse

- Coordonnées

- Coordonnées d'urgence

- Informations sur l'assurance

Antécédents médicaux :

- Maladies ou affections antérieures

- Chirurgies ou procédures

- Hospitalisations

- Médicaments pris (actuels et passés)

- Allergies ou réactions indésirables à des médicaments ou à des substances

- Antécédents de vaccination

- Antécédents médicaux familiaux

Signes vitaux :

- Pression artérielle

- Fréquence cardiaque

- Fréquence respiratoire

- Température

- Taille et poids

Résultats de l'examen physique :

- Apparence générale et santé

- État de la peau

- État neurologique

- Bilan cardiovasculaire

- Bilan respiratoire

- Bilan gastro-intestinal

- Bilan musculo-squelettique

Résultats des tests de laboratoire :

- Prises de sang

- Analyse d'urine

- Études d'imagerie (radiographies, IRM, tomodensitométrie, etc.)

- Rapports de pathologie

- Résultats des tests génétiques

Plans de traitement et notes d'évolution :

- Diagnostic

- Traitements prescrits (médicaments, thérapies, procédures)

- Réponse au traitement

- Rendez-vous de suivi ou recommandations

- Notes d'évolution des consultations avec les professionnels de santé (médecins, infirmiers, spécialistes, etc.)

Rapports de consultation et notes de spécialistes :

- Si un patient a consulté des spécialistes ou subi des examens spécialisés, leurs rapports et notes peuvent être versés au dossier médical.

Résumés et rapports de sortie :

- Si la personne est sortie d'un hôpital ou d'un établissement de santé, un résumé de sortie peut être inclus, fournissant des informations sur le motif de l'hospitalisation, le traitement dispensé pendant son séjour et les instructions de sortie.

Formulaires de consentement :

- Dossiers de consentement éclairé obtenu pour diverses procédures ou traitements.

Il est important que les patients comprennent que les dossiers médicaux sont confidentiels et protégés par les lois et réglementations relatives à la confidentialité. L'accès aux dossiers médicaux est généralement limité aux prestataires de soins de santé autorisés impliqués dans les soins du patient.