Procédures de traitement des demandes d'assurance-maladie

demandes d'assurance- santé prennent un chemin standard de la soumission et de l'arbitrage de paiement et de notification. A chaque étape du chemin , il ya des variables ; Cependant , chaque assureur de la santé suit les mêmes procédures de base . Les compagnies d'assurance santé sont régis par la Loi sur Employee Retirement Income Security fédéral de 1974 ( ERISA ) , y compris les normes de traitement des demandes. Les lois des États peuvent aussi avoir un impact comment les assureurs paient revendications . Présentation

présentation des revendications est la première partie du traitement des réclamations chemin . Les revendications sont présentées pour chaque service médical rendu , des examens des procédures à des interventions chirurgicales. Selon le type de régime d'assurance et si le prestataire de services est en réseau ou hors réseau , la demande peut être présentée par le fournisseur ou le patient . Fournisseurs soumettent souvent demandes par voie électronique ; Toutefois , les assureurs peuvent accepter des formulaires de demande de papier présentées HCFA 1500 - pour les services de consultations externes , comme les visites chez le médecin - ou UB -04 pour les services hospitaliers . Dès réception , la plupart des contribuables de numérisation et papier de triage revendications pour l'arbitrage.
Arbitrage

Dans le processus d'arbitrage , l'assureur détermine qui est responsable du paiement et le montant . Les fournisseurs peuvent soumettre des frais pour tout montant , mais si elles sont les fournisseurs de réseau , les demandes sont adjugé à payer seulement le montant autorisé du réseau . Si votre régime comporte une disposition de co-assurance , un pourcentage des revendications sont payés au fournisseur et l'assureur détermine ce que vous allez payer . Arbitrage est souvent électronique, mais peut nécessiter une intervention manuelle par un processer des réclamations, selon le service , le montant de la réclamation présentée ou si la demande est incomplète .

Remboursement

Après l'évaluation des demandes , le paiement est envoyé au fournisseur ou le patient , le cas échéant . La demande peut être refusée, auquel cas aucun paiement est envoyé . Cependant , dans la plupart des cas, le paiement est remboursé directement au fournisseur par un transfert électronique de fonds - le dépôt direct . Lorsque le patient est remboursé pour les services directement , les mails assureur lui un chèque, à moins qu'un autre arrangement est fait .
Explication des prestations

Le patient reçoit une explication des avantages déclaration sur l'arbitrage d'une réclamation . L'explication de prestations affiche prétend détails , y compris la façon dont la demande a été accordée , l'équilibre du patient , la date de service et le code de procédure du service ou du service . Si la demande a été rejetée le paiement , vous et le fournisseur peut également recevoir une lettre de refus indiquant les raisons du refus et comment faire appel de la décision .