Quelle est la différence entre la préautorisation et Pré Assurance Certification

Le développement des organisations de soins de l'entretien que le payeur principal des services de santé couverts a introduit les idées de pré- autorisation et de pré-certification dans la langue de la couverture d'assurance maladie . Ces deux pratiques visent à limiter les dépenses inutiles en exigeant que le payeur d'accord qu'un service est médicalement nécessaire avant qu'une demande sera accordée . Pré-autorisation

exigence d'autorisation préalable signifie que la compagnie d'assurance ne paiera pas pour un service, sauf si le fournisseur ( un médecin ou à l'hôpital , généralement ) obtient la permission de fournir le service . Parfois, cette autorisation est de s'assurer que le patient a bénéficier de dollars restants ( par exemple , un contribuable peut limiter à un patient de 12 visites de chiropraticien dans une année civile ) , d'autres fois il est de veiller à ce qu'un type de service particulier est admissible au paiement en vertu de la le contrat de patient. L'autorisation peut être accordée de façon rétroactive - par exemple, un patient ou à l'hôpital peuvent avoir une fenêtre de 24 heures pour aviser un payeur après avoir reçu des soins d'urgence
pré- certification

une exigence de pré-certification signifie que le payeur doit examiner la nécessité médicale d'un service proposé et fournir un numéro de certification avant que la demande ne sera versée. C'est souvent le cas avec les chirurgies électives - un médecin ou une infirmière avec le donneur d'ordre doit examiner l'ordre d'un médecin et le dossier médical de convenir qu'une procédure proposée est médicalement approprié

processus d'approbation <. br > Photos

En général , un fournisseur prendra contact avec le donneur d'ordre pour obtenir les approbations nécessaires . Ceci est transmise sous la forme d' un numéro d'autorisation ou de certification , qui est fixé à une revendication . Habituellement , le patient n'est pas impliqué dans le processus .
Refus de couverture

Si le fournisseur ne parvient pas à obtenir l'autorisation financière nécessaire avant la prestation de services , le payeur peut refuser tout ou partie de la revendication . Dans la plupart des cas, le patient n'est pas financièrement responsable de la différence . Le fournisseur a généralement le droit, dans un contrat avec le donneur d'ordre ou du droit des assurances de l'État , de faire appel du refus à travers plusieurs niveaux, y compris un juge de droit administratif .
Responsabilité des patients

Si un patient ne parvient pas à fournir des renseignements exacts en temps opportun ou au payeur ou du prestataire sur son assurance ou l'état de santé , le patient peut être tenue pour responsable de tous les frais engagés par le fournisseur ou mal remboursés par le payeur. Parfois , le payeur devra stipuler que le patient a un avantage financier partielle - par exemple, qu'une chirurgie plastique élective est couvert à 80 pour cent , avec 20 pour cent payable par le patient restant
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