Managed Avantages de soins
plans de soins gérés couvrent plus de la moitié de la population américaine avec l'assurance maladie . Des plans tels que les organismes de maintenance de la santé , les organisations de fournisseurs privilégiés et point de service sont des offres standards des organisations de soins gérés (MCO) . En général , ces plans de travail en couvrant les frais de approuvés services de santé offerts par les fournisseurs de réseau . Ce modèle réduit le coût des soins pour les consommateurs , ce qui en fait le plus grand avantage de soins gérés . Les coûts d'entretien contrôlées
Le principal facteur dans la gestion des soins est des économies de coûts pour les consommateurs et les acheteurs de l'assurance maladie . Le processus de maîtrise du coût des soins est d'exiger ou d' encourager les consommateurs à demander des services en réseaux de fournisseurs qui ont accepté de taux de remboursement inférieurs. La plupart des visites chez le médecin spécialiste , hospitalisations , la santé comportementale , les chirurgies et procédures doivent être approuvées par l'organisme de gestion des soins . Demandes de soins sont examinés pour nécessité médicale et fournisseur et la pertinence des soins d'établissement d'un ensemble de critères établis . Bien que certains plans permettent out-of- réseau remboursement des soins , les consommateurs éprouvent baisse des coûts hors de leur poche quand adhérents à un plan de gestion des soins .
Traitement des demandes de
Managed soins permet la rationalisation de la présentation des demandes et processus de paiement . Grandes AGC permettre aux fournisseurs de présenter des demandes de remboursement par voie électronique . Ce processus simple , en ligne réduit la paperasserie et le besoin de remplir des formulaires de réclamation longues et les envoyer au payeur . Au lieu de cela , affirme la soumission est plus rapide , les fournisseurs ( et patients ) ont souvent la possibilité de vérifier l'état de réclamations en ligne , et le délai d'exécution de paiement est beaucoup plus rapide . En outre , d'autres que de payer copays et franchises , les patients n'ont pas besoin de présenter toute la paperasserie en voyant un fournisseur en réseau.
Réseaux de fournisseurs
réseaux de fournisseurs sont au coeur d'une des organisations de soins gérés . Fournisseurs , les hôpitaux et les fournisseurs médicaux se joindre à un réseau de soins gérés pour fournir des soins aux membres AGC . Cette disposition permet aux membres un large choix de fournisseurs de réseaux , comme les AGC doivent avoir un certain nombre de fournisseurs au sein d'une zone géographique . Les fournisseurs signent un accord avec les taux de rémunération prédéterminés et ne peuvent pas facturer membres pour les soldes en dehors de ce taux . AGC effectuer un examen d'accréditation complète de chaque fournisseur de réseau et avoir une avenue formelle pour les membres de signaler la qualité des soins et la fraude préoccupations .
Accréditation
plus grand AGC obtenir l'accréditation des organisations telles que le Comité national pour l'assurance qualité et l' URAC . Accréditation exige des normes strictes sur des choses telles que des politiques et des procédures spécifiques au profit des membres , des normes d'accréditation , dossiers de traitement , la confidentialité, l'utilisation de lignes directrices cliniques et d'autres choses . La plupart des AGC ont un service de qualité qui gère les activités et des résultats de qualité , exigés par les organismes d'accréditation , afin d'identifier les possibilités d'amélioration de la prestation des services de soins de santé . Vous pouvez être certain que le MCO agréé est celui qui adhère à raffermir les normes de qualité .
