Comment remplir un formulaire HCFA

Il existe deux formes principales de sinistres standards utilisés par l'assurance-maladie et les assureurs commerciaux; le CMS 1500 et le UB- 04 . Ces formes , une fois appelés formes HCFA , sont utilisés par des médecins , des installations , des hôpitaux et des individus à recevoir le paiement pour les services de santé . Le CMS 1500 est principalement utilisé pour les visites de bureau , tandis que le UB- 04 est utilisé pour les hospitalisations , soins à domicile et les services de l'établissement de soins . Chaque forme nécessite certaines informations standard pour être accepté pour le paiement. Les formulaires de demande peuvent être soumis par voie électronique ou par copie papier à l'assureur . Instructions
Instructions CMS -1500
Le 1

Remplissez le formulaire avec le type de couverture , le numéro d'identification du patient et le nom du patient , adresse , ville, état et code postal du patient . Autres informations requises comprennent la date de naissance du patient , l'état matrimonial et si oui ou non le service demandé pour le patient est pertinente à leur emploi ou d'un accident .
2

Remplissez les sections sur l' assurance primaire et secondaire assuré couverture . Ligne 12 demande la signature du patient. Si la signature du patient ne peut être obtenu , entrée « Signature au dossier " dans ce bloc .
3

Entrez le nom du fournisseur de renvoi ou une autre source le cas échéant . Standardisés codes de diagnostic de l'industrie sont inscrits sur la ligne 21. Beaucoup de plans de santé doivent obtenir une autorisation préalable pour les services , et si cette information est connue , il peut être inscrit à la ligne 23 .
4

complète l'article 24 , qui comprend : les dates de service , le lieu de service, si les services ont été rendus en cas d'urgence , les codes de procédure , les frais de fournisseur , le nombre de jours ou d'unités le cas échéant , et le fournisseur d'identité. Cette information a normalisé les codes services inscrits à la ligne 24 doivent en corrélation avec les informations saisies sur la ligne 21 et ont normalisé codes .
5

Remplissez les dernières sections avec numéro d'identification fiscale fédérale du fournisseur , le total de la ligne 24 , le montant payé par les autres assureurs et le solde de Medicaid ou le plan de la santé la demande est envoyée à des services d'adresses ont été rendus et nom , adresse , numéro de téléphone et son numéro d'identification du fournisseur de facturation .
UB- 04 Instructions
Le 6

Remplissez le formulaire avec le nom du fournisseur de facturation, adresse , numéro de téléphone et payer à nom et l'adresse .
7

Entrez le numéro de contrôle du patient . Ce champ est requis identifiant unique d'un patient affecté au patient par l'hôpital .
8

Entrez le code à trois chiffres pour le type de projet de loi sur la ligne 4 . Ce champ est requis pour traiter une demande , comme est la ligne 6 , dans lequel les services rendus depuis - par dates de l'admission ou l'hébergement étant facturé .
9

entrée nom, date de naissance, date et heure de l'admission du patient , le type de visite , source de référence , et de s'acquitter de statut . D'autres domaines tels que les codes d'état , codes de fréquence , les codes de valeur ne sont nécessaires que si applicables aux réclamations .
10

Entrez le code de revenus à quatre chiffres approprié sur la ligne 42 . Pour les demandes de consultations externes s'alignent 43and 44 sont requise . Remplissez les sections restantes avec : Date projet de loi a été créé , les unités de services , les frais totaux et les frais non couverts (en option)

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