Comment rédiger des notes de soins infirmiers en format SOAP

Utilisation du subjectif , objectif , l'évaluation et le plan ( SOAP ) le format de la cartographie normalise la quantité et le type d'information qui est écrit dans les dossiers médicaux . L'utilisation de ce processus d'évaluation permet au personnel médical de résoudre des problèmes spécifiques , ainsi que noter le processus de résolution et l'évaluation . Lorsque les organisations de soins de santé utilisent le format SOAP , chaque dossier du patient , que ce soit en ligne ou sur papier , est peuplée de formes ou formats qui décrivent la méthode SOAP de la cartographie pré-imprimés , ce qui rend facile pour les praticiens de soins de santé à suivre ce processus intuitif . Choses que vous devez
moniteur de pression artérielle et le brassard
oxymètre de pouls Photos Thermomètre et sonde
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Demandez au patient, «Êtes-vous dans la douleur ? " Commentaires subjectifs sont les commentaires que le patient a dit elle-même , le plus souvent en réponse à votre question . D'autres questions que vous pourriez poser comprennent êtes-vous des nausées , des vomissements , des maux de tête ont un , êtes-vous en train d'uriner , marcher , comment vous sentez-vous , toute l'étanchéité de la douleur à la poitrine ou de la poitrine ? Toutes ces questions sont subjectives et devrait être notée en tant que tel . «Les Etats patients qu'elle n'est pas dans la douleur , uriner fréquemment, a un mal de tête légère et n'a pas d'appétit . "
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Faites des commentaires objectifs que vous observez pour être vrai , comme «patient est alerte et se reposer confortablement. " Sons souffle d'enregistrement; écouter les poumons du patient et tracer ce que vous entendez; " . Respiration sifflante Faint dans le lobe supérieur droit , gauche poumon clair " Prendre et de tracer la température du patient corporelle, la pression artérielle et la saturation en oxygène , par exemple , " Temp est de 98,6 , BP est 120/89 , POX , oxymétrie de pouls ou le niveau de l'oxygène , est de 98 pour cent , pouls 78 . "
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Évaluer l'état actuel du patient et déterminer un diagnostic . Une évaluation implique également une réponse nouvelle ou développer des symptômes ou avant le traitement . Inclure si la condition est aiguë , chronique ou récurrente . Par exemple , " symptômes aigus d'asthme du patient ont disparu; . Patient n'a plus besoin de traitements T4 respirer "
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Détail du cours de l'action sur la base de vos commentaires subjectifs et objectifs et l'évaluation par le plan de soins , le plus souvent mis en place par le médecin du patient. Par exemple , "Patient peut être évacué avec Albuterol inhalateur-doseur avec renvoi à la gestion de l'asthme clinique , suivi en 10 jours . "